Роль боли в развитии функциональных нарушений в послеоперационном периоде

Фазы послеоперационного периода.

Послеоперационный период - это период после операции до момента восстановления больного. Различают ранний и отдаленный послеоперационный период. Ранний начинается с момента окончания операции и продолжается до выписки из лечебного учреждения и является наиболее важным.

Различают 4 фазы послеоперационного периода:

1. катаболическая;

2. переходная;

3. анаболическая;

4. увеличения массы тела.

Катаболическая фаза–длится от 3 до 7 дней. Характеризуется активацией симпатоадреналовой системой, усилением синтеза катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона, АКТГ, ангиотензина и ренина. Это вызывает нарушения микроциркуляции, гипоксию и развитие метаболического ацидоза, выход жидкости в межтканевое пространство и снижение объема циркулирующей крови. Как результат - ухудшение реологических свойств крови и повышенное тромбообразование. Также характерен повышенный распад белков и гипергликемия за счет повышенного образования глюкозы из гликогена и усиленного глюконеогенеза. Клиника катаболической фазы: в первые дни беспокоят боль в ране, общая слабость, сонливость, отсутствие аппетита, жажда, температура тела 37-38 C, учащение пульса на 20-30% от исходного, умеренное повышение АД, учащение дыхания при уменьшении его глубины. ЖЕЛ снижается на 30-50%, в крови определяется небольшой лейкоцитоз.

Переходная фаза наступает на 4-6 день, характеризуется постепенным снижением активности симпатоадреналовой системы и катаболизма. Расход энергетических и пластических материалов постепенно уменьшается и начинается синтез белков, гликогена и жиров. Клинические особенности: исчезновение болей, нормализация температуры тела и цвета кожи, появление аппетита, частота дыхания и ЧСС приближаются к исходному уровню, появляется перистальтика.

Анаболическая фаза характеризуется усиленным синтезом белка, гликогена, жиров, израсходованных во время операции и в катаболической фазе. Анаболическая фаза характеризуется как период восстановления сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и пищеварительной системы. Продолжается от 2 до 5 недель, длительность зависит от исходного состояния больного, выраженности катаболической фазы.

Фаза увеличения массы тела продолжается до полного выздоровления и восстановления трудоспособности. В течение 3-6 месяцев окончательно завершаются процессы репаративной организации, созревание соединительной ткани и образование рубца.



44.Функциональные расстройства в послеоперационном периоде, значение болевого синдрома в их развитии.

Роль боли в развитии функциональных нарушений в послеоперационном периоде

Болевой синдром представляет собой генерализованную реакцию на боль всего организма и характеризуется активацией метаболических процессов, напряжением эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем до стрессового уровня, что увеличивает риск развития осложнений и летальность в послеоперационном периоде. Системные эффекты боли:

Сердечно-сосудистая система: подъем АД, тахикардия, увеличение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и потребности миокарда в кислороде;

Дыхательная система: снижение глубины дыхания, уменьшение дыхательного объема (ДО), возникновение неэффективного кашля и риска ателектазов;

ЖКТ: увеличение тонуса сфинктеров, снижение моторики кишечника;

Мочевыделительная система: увеличение тонуса сфинктеров (задержка мочи);

Свертывающая система: повышение агрегации тромбоцитов, угнетение фибринолиза;

Иммунитет: развитие лимфопении, угнетение ретикулоэндотелиальной системы, в результате - увеличение риска развития инфекционных осложнений;

Эндокринные органы: увеличение концентрации катаболических гормонов, снижение концентрации анаболических гормонов (инсулин, тестостерон), повышение концентрации кортизола, ренина, альдостерона, ангиотензина и антидиуретического гормона (задержка натрия, воды и вторичное увеличение объема внеклеточного пространства);

ЦНС: появление тревожности, нарушений сна, депрессии (при продолжительных болях).

Основные направления послеоперационной интенсивной терапии:

1. Оценка сознания больного и мероприятия, направленные на его восстановление;



2. Оценка функции внешнего дыхания. Показания к экстубации или продленной ИВЛ. Профилактика и терапия острой дыхательной недостаточности;

3. Стабилизация и поддержание сердечной деятельности и системного кровообращения. Борьба с гиповолемией;

4. Контроль и своевременная диагностика осложнений, требующих выполнения повторных хирургических вмешательств;

5. Контроль и коррекция нарушений ВЭБ, КОС и метаболизма;

6. Восстановление пассажа по ЖКТ, раннее энтеральное и (или) парентеральное питание.

7. Проведение этиологической и патогенетической терапии (рациональная антибактериальная терапия, назначение глюкокортикоидов, предупреждение тромбоэмболических осложнений и др.).

Кислотно-основной баланс

Организм человека в качестве побочного продукта метаболизма постоянно вырабатывает кислоту. Но при этом он поддерживает рН в узких границах, необходимых для нормальной активности ферментов и течения миллионов химических реакций одновременно. рН крови в норме составляет 7,35 – 7,45, оно поддерживается буферными системами и экскреторной функцией почек и легких.

Легочной механизм нормализации рН – изменение вентиляции и, соответственно, изменение выделения угольной кислоты в виде CO2 + H2O.

Почечные механизмы нормализации рН:

1. реабсорбция или экскреция бикарбоната - HCO3-

2. образование бикарбоната;

3. экскреция H+ в виде титруемых кислот и ионов аммония.

Почечный механизм компенсации более медленный, чем респираторный, развивается через несколько дней после изменения pH.

Буферные системы

Буфер – это вещество, которое противостоит изменению рН путем поглощения или выделения H+ при добавлении к нему кислоты или основания. Любая буферная система организма состоит из двух частей - слабой кислоты и соли слабой кислоты, образованных сильным основанием.

Основные буферные системы:

1. бикарбонатный буфер [H2CO3/HCO3-] - до 53% от всех буферных систем;

2. гемоглобиновый буфер [HbH/Hb-] - 35% от общего количества;

3. белковый буфер [HPr/Pr-] - 7% от общего количества;

4. фосфатный буфер [H2PO4-/HPO4-] – 5% от общего количества буферных систем.

Время реагирования механизмов компенсации нарушений КОС различно:

1. Внеклеточное буферирование, осуществляется с помощью бикарбонатного буфера, развивается в течение 10-15 минут;

2. Внутриклеточное буферирование, осуществляется преимущественно за счет гемоглобинового буфера, развивается за 2-4 часа;

3. Респираторная компенсация – развивается за 3-5 часов (максимум к 12-24 часам);

4. Почечная компенсация начинает действовать через 6-8 часов (максимум к 5-7 дню).

Основные показатели КОС и газового состава крови

pH – показатель кислотности среды, измеряется в единицах;

PaCO2 (partial arterial CO2 pressure) – парциальное давление углекислого газа артериальной крови, измеряется в мм. рт. ст.;

PaO2 (partial arterial oxygen pressure) - парциальное давление кислорода в артериальной крови, определяется в мм. рт. ст.;

AB (actual bicarbonate) - истинный (актуальный) бикарбонат плазмы, рассчитывается при реальном (истинном) PaCO2 и истинном насыщении крови кислородом у данного больного, измеряется в ммоль/л;

SB (standard bicarbonate) – стандартный бикарбонат, отражающий концентрацию НСО3- в пробе крови, уравновешенной при 37 ºС со стандартной газовой смесью при PaO2 = 100 мм. рт. ст. и PaCO2 = 40 мм. рт. ст., измеряется в ммоль/л;

BE (base excess) - рассчитанный дефицит либо избыток оснований, т. е. количество сильного основания либо кислоты, необходимое, чтобы вернуть pH к норме при PaCO2 = 40 мм. рт. ст. и температуре 37 ºС. Положительная величина BE свидетельствует о дефиците кислот и о потере ионов водорода, отрицательная величина BE говорит об относительном избытке кислот и приросте ионов водорода, измеряется в ммоль/л;

BB (base buffers) – концентрация буферных оснований, т. е. сумма ионов бикарбоната и анионов белков, измеряется в ммоль/л;

Таблица. Нормальные значения основных показателей КОС в артериальной крови

Показатель Значение
pH 7.35-7.45
PaCO2 35-45 мм рт. ст.
PaO2 80-110 мм рт. ст
AB 19-25 ммоль/л
SB 20-27 ммоль/л
BE ± 2-3 ммоль/л
BB 40-60 ммоль/л

Анализ газов артериальной крови можно выполнить очень быстро, информация такова:

ü РаО2 показывает оксигенацию;

ü РаСО2 показывает вентиляцию;

ü SB или ВЕ показывает перфузию.

Нарушения КОС наступают при нарушениях вентиляции, почечной дисфункции, а также при чрезмерной «перегрузке» кислотой, с которой организм не в состоянии справится.


3918327743016024.html
3918387916642978.html
    PR.RU™